Avec l’automne, revoilà les discussions budgétaires et le spectre du « trou de la Sécu ». Premier élément qui saute aux yeux à la lecture du texte présenté lundi en Conseil des ministres : la Sécurité sociale, toutes administrations confondues (régime général des salariés, autres régimes de base obligatoires, mais aussi régimes de retraite complémentaire, chômage, caisse d’amortissement de la dette sociale ou Cades, Fonds de réserve pour les retraites…), est excédentaire.

« Le bilan financier de la Sécurité sociale au sens large est très bon. Cela ne veut pas dire que tout va bien, mais il faut relativiser le catastrophisme autour des comptes de la Sécu », souligne l’économiste Nicolas Da Silva. Et d’ajouter : « c’est normal, l’une des caractéristiques de la Sécurité sociale est d’absorber les chocs économiques, elle a un effet contracyclique ».

Lorsqu’une partie de l’économie s’est arrêtée pendant deux mois en 2020, cela a mécaniquement diminué les recettes de la Sécu. Dès que l’activité a redémarré, les recettes ont de nouveau augmenté fortement, réduisant le déficit.

A lire Oblik, la revue dessinée n°08 OBLIK – 10/2022

En réalité, lorsqu’on parle du déficit de la Sécurité sociale, on fait souvent référence au régime général, celui des seuls travailleurs salariés et du fonds de solidarité vieillesse. Là, le déficit perdure, mais il se réduit très fortement. 40 milliards d’euros en 2021, 18 milliards d’euros en 2022 et près de 7 milliards seulement en 2023. La remontée est spectaculaire. Mais là non plus, pas de quoi être étonné. La reprise de l’activité économique et des emplois a entrainé mécaniquement une augmentation des recettes.

La bonne santé financière de la Sécurité sociale, au sens large, s’explique par les recettes élevées de la Cades. Créée pour financer la dette sociale, elle est alimentée par la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), un impôt payé sur la plupart des revenus, y compris les prestations sociales, les APL ou la vente d’objets d’art, qui permet de récolter plus de 18 milliards d’euros.

D’où la question posée par l’économiste Michaël Zemmour en 2020 : le gouvernement a choisi de faire supporter par la Sécurité sociale les dépenses exceptionnelles du Covid. Est-ce légitime ? Car non seulement ce choix est contestable sur le fond, mais c’est aussi un mauvais calcul : l’Etat fait « courir sa dette », il ne rembourse que les intérêts, jamais le principal, réempruntant toujours pour se financer, là où la Sécurité sociale, elle, doit tout rembourser. « La Cades, qui a des recettes élevées, rembourse une dette, alors que l’on pourrait utiliser ces ressources pour financer des prestations sociales », défend Nicolas Da Silva.

A cet égard, le choix du gouvernement d’imputer à la branche famille, excédentaire, les dépenses d’indemnités journalières pour congé maternité (2 milliards d’euros environ) plutôt qu’à la branche maladie, qui est déficitaire, n’a rien d’une entourloupe, mais relève d’un jeu d’écriture comptable qui est neutre pour les bénéficiaires et les comptes publics.

Un effort réel pour l’Assurance maladie

Si l’on regarde maintenant ce qui se passe pour les seules dépenses de santé, l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam), l’effort financier est réel.

Le gouvernement formule une hypothèse : la crise sanitaire est derrière nous. Il ne provisionne plus pour 2023 qu’un milliard d’euro pour la pandémie. A comparer aux 18 milliards d’euros de 2021 et près de 12 milliards en 2022

Le gouvernement poursuit une présentation qui distingue un budget de crise, à savoir les surcoûts liés au Covid, et un budget « hors crise ». Et formule une hypothèse : la crise sanitaire est derrière nous. Il ne provisionne plus pour 2023 qu’un milliard d’euro pour la pandémie (600 millions d’euros pour les vaccins, 400 millions pour les tests). A comparer aux 18 milliards d’euros de 2021 et près de 12 milliards en 2022. L’avenir nous dira si ces prévisions sont réalistes.

Cette baisse des dépenses Covid permet d’afficher une baisse globale de l’Ondam entre 2022 et 2023, à – 0,8 %, l’enveloppe passant de 246 milliards d’euros en 2022 (il a fallu ajouter 11 milliards en cours de route aux 236 milliards d’euros budgétés il y a un an) à 244 milliards pour 2023.

Hors crise, la progression de l’Ondam est de 3,7 %, ce qui correspond à près de 9 milliards d’euros. « C’est une hausse importante par rapport aux augmentations proposées avant la crise sanitaire, qui étaient de l’ordre de 2 % », relève l’économiste Brigitte Dormont. « Il faut toutefois regarder les ordres de grandeur par rapport à ce qui est prévu dans le Projet de loi de finances ».

Or de ce côté, la santé est loin d’être la première servie : c’est une hausse de 24 milliards des crédits ministériels qui est prévue, principalement pour le travail, l’éducation et la justice et rien moins que 45 milliards d’euros pour le bouclier énergétique.

« Ces mesures sont pertinentes pour une partie des ménages, mais c’est une dépense non maîtrisable, et mal ciblée. Pour les ménages à haut revenu c’est une absurdité écologique d’amortir le choc de prix sur l’énergie », poursuit l’économiste.

Des budgets qui restent insuffisants

De plus, le discours gouvernemental reste le même : il faudra resserrer la vis dès l’année prochaine. Les Ondam annoncés pour 2024, 2025 et 2026 reviennent à des taux de progression de 2,7 % et 2,6 %. « Il y a une grave crise de confiance chez les professionnels de santé à l’hôpital, note encore l’économiste. Pour y remédier, il faudrait des engagements crédibles de long terme qui n’apparaissent pas dans le texte présenté. »

« J’éprouve une grande lassitude face à ces budgets qui, année après année, ne sont pas à la hauteur des besoins », indique ainsi Anne Gervais-Hasenknopf, membre du Collectif Inter-Hôpitaux et qui décortique chaque année le PLFSS.

Alors certes, le gouvernement a clamé haut et fort qu’il ne demanderait pas d’économies à l’hôpital cette année pour « laisser le temps de la restructuration » et donner moyens aux établissements de santé de « faire face au choc financier », selon les mots du ministre de la Santé, François Braun.

L’Ondam hospitalier progresse de 4,1 %, à 4 milliards d’euros. « C’est plus que tout ce qu’on a pu obtenir les autres années », admet Anne Gervais. Problème : il y a un tel retard que ce montant ne permettra pas de remettre l’hôpital sur pied.

« Les 4,1 % de hausse de l’Ondam hospitalier ne permettent pas de financer d’embauche supplémentaire, alors que c’est ce dont nous avons besoin pour sortir de la spirale négative » – Anne Gervais-Hasenknopf, Collectif Inter-Hôpitaux

Les 4 milliards doivent en effet financer les revalorisations du point d’indice dans la fonction publique (+ 3,5 %) et les augmentations dans le privé, l’inflation et la fin du Ségur de la santé. Le gouvernement a prévu 1,1 milliard d’euros pour la hausse du point d’indice en année pleine et les revalorisations dans le privé non lucratif. Anne Gervais a sorti sa calculette et estime à 2 milliards d’euros les besoins.

Pour l’inflation sur les frais d’hôtellerie (alimentation et énergie) et de fournitures médicales, il faudra au moins 900 millions. 700 millions d’euros restent à verser au titre du Ségur. Soit déjà 3,6 milliards.

Sans oublier les milliards des investissements hospitaliers. « Où sont-ils comptés ? », s’interroge la praticienne. En pleine crise Covid, le gouvernement avait promis 19 milliards d’investissement sur 10 ans, jusqu’en 2030, en reprenant notamment la dette des hôpitaux à hauteur de 13 milliards d’euros en échange de mesures de restructuration.

Surtout, « les 4,1 % ne permettent pas de financer d’embauche supplémentaire, alors que c’est ce dont nous avons besoin pour sortir de la spirale négative. Augmenter le ratio de soignants par patient pour redonner envie de travailler ensemble dans des conditions correctes », conclut Anne Gervais-Hasenknopf. Le gouvernement a rouvert le robinet, mais le contexte est tel que c’est insuffisant.

Des économies demandées aux secteurs rentables

Si les économies ne sont pas demandées à l’hôpital cette année, c’est que le gouvernement a choisi de frapper à d’autres portes. L’augmentation de 3,7 % de l’Ondam global implique en effet de faire des économies par rapport à une hausse tendancielle estimée (on ne sait toujours pas bien comment) à 4,4 %.

Au total, 1,7 milliard d’euros d’économies sont attendues. Le gouvernement compte pour cela s’adresser entre autres à l’industrie pharmaceutique (1,1 milliard d’euros) qui crie au scandale, et aux laboratoires de biologie médicale, dont le chiffre d’affaires a bondi de 85 % entre 2019 et 2021 (de 5,1 milliards d’euros à 9,4 milliards), avec un taux de rentabilité qui était déjà de 23 % en 2020. Au moins 250 millions d’euros devraient être trouvés de ce côté-là. « Le taux de rentabilité des différents acteurs de la santé semble être, et à raison, le critère choisi pour repérer où les économies sont possibles », note Brigitte Dormont.

« Le taux de rentabilité des différents acteurs de la santé semble être, et à raison, le critère choisi pour repérer où les économies sont possibles » – Brigitte Dormont, économiste de la santé

Autre source d’économies : la lutte contre la fraude sociale – celle « des assurés, des entreprises et de certains professionnels de santé » – qui doit permettre de rapporter 180 millions d’euros. Le gouvernement semble pour une fois reconnaître que la fraude aux prestations sociales n’est qu’une part minime de la fraude, mais il ne prévoit pas pour autant de lutter contre le non recours aux prestations sociales, comme l’a par exemple relevé Daniel Goldberg, le président de l’Uniopss, l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux, sur Twitter.

Un détail, enfin, doit retenir l’attention : 150 millions d’euros devraient être transférés de l’assurance maladie vers les complémentaires.

« Cela suggère des déremboursements en perspective, avec des traitements qui seraient pris en charge par les organismes complémentaires », explique Brigitte Dormont. « Cela peut compliquer l’accès aux soins pour les personnes qui n’ont pas de complémentaire, et permettre aux organismes d’augmenter leurs primes. Or, on le sait, cette prise en charge est très inégalitaire car les primes ne sont pas proportionnelles aux revenus. »

Un budget de la santé qui arrête de tirer toujours sur la même corde, mais le fait trop tard et trop peu. Le gouvernement court après les retards accumulés ces dernières années dans un contexte de forte inflation, sans changer de scénario à long terme. Pas vraiment de quoi sauter au plafond.

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Des services de soins qui craquent de toute part : le scénario de cet été se profilait depuis quelques mois déjà. Fin juin, plus de 130 services d’urgences (sur 700) avaient dû limiter leur activité, en fermant à certains horaires ou en filtrant l’accès, faute de personnel. Les urgences ouvertes 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, où l’on peut se présenter au pied levé, c’est bel et bien terminé. Une mission « flash » avait été lancée, pilotée par François Braun, devenu ensuite ministre de la Santé à la place de Brigitte Bourguignon.

Début juillet, il avait préconisé 41 mesures pour désengorger les hôpitaux. Parmi les principales : filtrer l’accès aux urgences par un appel téléphonique préalable au 15 (on parle de « régulation ») ; proposer un complément de rémunération pour le travail de nuit et lors des week-ends du 14 juillet et du 15 août pour les soignants de l’hôpital ; revaloriser de 15 euros le tarif de la consultation pour les médecins libéraux recevant des malades hors de leur patientèle.

Intégralement reprises, ces mesures ne sont elles-mêmes qu’un sparadrap face à la crise structurelle que traversent, au-delà des urgences, l’hôpital public et plus largement le système de santé. Dégradation des conditions d’accès aux soins, maltraitance institutionnelle et retards de prise en charge sont désormais la norme. Une situation bien antérieure à la séquence Covid, qu’elle n’a fait cependant qu’aggraver. En cause, une détérioration des conditions de travail des soignants, qui leur fait quitter, épuisés et à contrecœur, le métier qu’ils avaient choisi. Tout cela est connu.

Pour y remédier, il aurait fallu annoncer rapidement un changement de braquet clair en matière de salaires, de conditions de travail et de gouvernance, comme nous l’expliquait en juin la médecin Anne Gervais-Hasenknopf, membre du Collectif Inter-Hôpitaux. Las ! Une « conférence des parties prenantes » – encore une – a été annoncée pour l’été d’abord, et finalement pour la rentrée. Sachant qu’une négociation conventionnelle doit aussi avoir lieu à l’automne avec les médecins libéraux. Les temporalités s’enchevêtrent et s’articulent mal.

En attendant, les patients, c’est-à-dire potentiellement chacun.e d’entre nous, continuent de faire les frais de politiques qui mènent dans le mur. La crise du système de santé ne prend pas de vacances. Urgences, psychiatrie, maternités, Ehpad : nous avons choisi d’aller voir ce qui se passe dans quatre services particulièrement critiques au cœur de l’été.